Aplikasi Permohonan Pencairan Dana Transfer Kegiatan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun anggaran 2016

Untuk mengajukan permohonan pencairan dana transfer kegiatan alokasi dana desa (ADD) Tahap I Tahun anggaran 2016 ada beberapa poin Format dokemen yang harus dipersiapkan oleh rekan-rekan di pemerintahan Desa khusunya di wilayah Kabupaten Karawang, adapun format dokumen yang harus disiapkan sebelum diajukan diantaranya sebagai berikut:

1. Surat Pengantar Camat (ADD F1)
2. Surat Permohonan Pencairan (ADD F2)
3. Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi (ADD F3)
4. Surat Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi (ADD F4)
5. Rincian Penggunaan Anggaran (ADD F5)
6. Kwitansi/tanda terima pembayaran (ADD F6)
7. Berita Acara Serah Terima Uang
8. Fakta Integritas
9. Fotokopi Rekening Desa
10. Fotokopi KTP Kepala Desa
11. Fotokopi KTP Bendahara Desa

Dibawah ini Saya lampirkan contoh format yang harus siapkan, format ini saya kuitip dari Aplikasi Siapadd Kabupaten Karawang (siapaddkrw.web.id)

1. Format(ADD F1)

                        PEMERINTAH KABUPATEN    KARAWANG

  KECAMATAN TELAGASARI

 Jln Raya Syeh Quro No.01 Telagasari Telp. (0267) 510351

                    K A R A W A N G  41381

 

Karawang,      Juni 2016         Kepada Yth. BUPATI  KARAWANG         Melalui                                       Kepala BPMD Kab.  Karawang         Selaku Ketua TimFasilitas BPD         Tingkat Kabupaten.             di-                       KARAWANG

SURAT PENGANTAR

Nomor  : 147.25/      / Kec.

NO	JENIS YANG DIKIRIM	BANYAKNYA	KETERANGAN
1.	Kelengkapan Administrasi Pencairan ADD Tahap I Tahun Anggaran 2016, untuk : 1.     Desa Talagamulya 2.     Desa Talagasari 3.     Desa Pasirtalaga 4.     Desa Cariumulya 5.     Desa Pasirmukti 6.     Desa Kalibuaya 7.     Desa Pasirkamuning 8.     Desa Kalijaya 9.     Desa Kalisari 10. Desa Cadaskertajaya 11. Desa Cilewo 12. Desa Ciwulan 13. Desa Linggarsari 14. Desa Pulosari	2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas 2 (dua) berkas	Disampaikan,dengan hormat.

CAMAT TELAGASARI, Pembina Tk. I H. IYAN MULYANA, SH. MH NIP. 19581008 198603 1 013

Tembusan :

Kepala Desa Kalibuaya

2 .Format (ADD F2)

        PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

          KECAMATAN TELAGASARI

                                KEPALA DESA KALIBUAYA

        Jln..Kalibuaya - Kecamatan Telagasari 41381

                            K A R A W A N G

 

Nomor          : 147.25/          /Ds Sipat             :  Penting Lampiran      :  1 ( Satu ) berkas Perihal          : Permohonan pencairan Alokasi Dana                         Desa (ADD) Tahap I TH. 2016                        ----------------------------------------------

Karawang,    Juni 2016         Kepada Yth. BUPATI  KARAWANG         Melalui         Kepala BPMD Kab. Karawang         Selaku   Ketua   Tim   Fasilitas          ADD Tingkat Kabupaten.                     di-                       KARAWANG

Berdasarkan Peraturan Bupati Karawang Nomor 43 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Alokasi Dana Desa di Kabupaten Karawang dan Kepetusan Bupati Karawang Nomor : 147.25/Kep.......-Huk/2016, Tangggal .......... 2016, tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD) di Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2016.

Atas dasar tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 2016 untuk Desa Kalibuaya Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang sebesar Rp. .............. (................................................. ) yang ditansper ke rekening kas atas nama Pemerintahan Desa Kalibuaya nomor rekening 0010083001100 sebagaimana persyaratan adminitrasi terlampir.

Demikian mohon maklum

Tembusan: 1.Camat Kecamatan Telagasari

Kepala Desa Kalibuaya Kecamatan Telagasari NANA MULYANA

3  Format (ADD F3)

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRATIF

PERMOHONAN PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA

               

                Pada hari ini .............. Tanggal ...........  Bulan ............i Tahun Dua ribu enam belas bertempat di Kecamatan ....................i Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Tim pendamping Alokasi dana Desa Tingkat Kecamatan ............... telah melaksanakan penelitian kelengkapan administrative Alokasi Dana Desa untuk :

    

Desa                                :  ........................                                  

Kecamatan                    : .........................                                             

Tahap                             :   I ( Satu )

Tahun Anggaran         :   2016

Dengan hasil penelitian sebagai berikut :

No	JENIS BERKAS	KELENGKAPAN	KETERANGAN
1	Surat Pengantar Camat	Ada/Tidak Ada*)
2	Pertanggungjawaban APBDes Tahun 2014.	Ada/Tidak Ada*)
3	Peraturan Desa tantang RKPDesa Tahun 2016	Ada/Tidak Ada*)
4	Peraturan Desa tentang APBDes Tahun 2016	Ada/Tidak Ada*)
5	Rencana anggraran biaya (RAB) Tahap I dan II	Ada/Tidak Ada*)
6	Foto copy rekening kas Pemerintahan Desa, KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;	Ada/Tidak Ada*)
7	Kwitansi bermaterai Rp. 6000,-	Ada/Tidak Ada*)
8	Berita acara serah terima uang bermaterai Rp. 6000,-	Ada/Tidak Ada*)
9	Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak SPTJM) bermaterai Rp.6000,- untuk setiap taan pencairan	Ada/Tidak Ada*)
10	Berita acara hasil penelitian kelengkapan persyaratan adminitrasif;	Ada/Tidak Ada*)
11	Daftar nama Perangkat Desa Calon penerima insentif;	Ada/Tidak Ada*)
12	Daftar nama Anggota BPD calon penerima tunjangan pelaksana tugas dan fungsi;	Ada/Tidak Ada*)
13	Daftar nama Ketua W/RT calon penerima insentif;	Ada/Tidak Ada*)
14	Daftar nama Anggota LINMAS  calon penerima insentif;	Ada/Tidak Ada*)
15	Foto perkembangnan fisik 0 % untuk kegiatan perbaikan sarana publik dan skala kecil;	Ada/Tidak Ada*)
16	Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Rekening DesKas Desa, Bendahara Desa dan PTPKD.	Ada/Tidak Ada*)

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya

TIM PENDAMPING ADD TINGKAT KECAMATAN TELAGASARI
No.	Nama	Jabatan	Jabatan Dalam Tim	Tanda Tangan
1.	H.Iyan Mulyana,SH,MH	Camat Telagasari	Ketua	1. ……………...
2.	Hj. Yeti Yuliati,S.IP	Sekcam Telagasari	Sekretaris	2. ……………...
3.	H. Ai Hidayat	Kasi Pemerintahan	Anggota	3. ……………...
4.	Hj. Teti Rohaeti	Kasi Ekbang	Anggota	4. ……………...
5.	Abdurohman	Pelaksana	Anggota	5. ……………...

4.Format (ADD F4)

                         PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TELAGASARI

                                      Jln Raya Syeh Quro No.07 Telagasari Telp. (0267) 510351

                 K A R A W A N G  41381

 

Nomor          : 147.25/          /Kec. Sipat             : Biasa Lampiran      : 1 (satu) berkas Perihal          : Hasil   Penelitian   Kelengkapan                         Administratif         Permohonan                         Pencairan.

Telagasari, ................. 2016            Kepada    Yth. Kepala Desa............            di,-                  .......................              ADD Tahap I TH.2016

                                   

                                                Beradasarkan Peraturan Bupati Karawang Nomor 43 Tahun 2014 tentang pedoman Pengelolaan Alokasi Dana Desa di Kabupaten Karawang, Keputusan Bupati Karawang Nomor : 147.25/Kep......-Huk/2016. Tanggal ,........... 2016. tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD) di Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2016, Berita Acara Tim Pendamping ADD Tingkat Kecamatan Telagasari Tanggal 1 ... 2016. tentang pelaksanaan penelitian kelengkapan administrasi pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 2016 dan Surat Kepala Desa Kalibuaya Kecamatan Telagasari  Nomor : 147.25/..../Ds. Tanggal ............. 2016 Perihal Permohonan Pencairan Alokasi Dana Tahap I TA. 2016.

         Atas dasar tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan hasil penelitian kelengkapan administrasi pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun Anggaran 2016 untuk Desa .............. Kecamatan ............. Kabupaten Karawang sebagaimana berita acara hsil penelitian terlampir.

         Demikian, mohon maklum.

Camat ............ Selaku, Ketua Tim Pendamping ADD Tingkat Kecamatan Telagasari, ............................................... NIP. ..................................

5. Format (ADD F5)

     PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

          KECAMATAN TELAGASARI

                                KEPALA DESA KALIBUAYA

        Jln..Kalibuaya - Kecamatan Telagasari 41381

                            K A R A W A N G

 

RINCIAN USULAN PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHAP I

TAHUN ANGGARAN 2016

NO.	URAIAN	BESARAN (Rp).
1	Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa
2	Tunjangan Pelaksanaan Tugas dan Fungsi BPD
3	Insentif Ketua RW dan Ketua RT	.
4	Insentif Anggota Linmas
5	Biaya perbaikan sarana public dalam skala kecil(Pembangunan Fisk)
	JUMLAH

Kepala Desa .................. ....................................

6. Format (ADD F6)

	PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

               

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah Terima Dari      :     Bendahara Pengeluaran Pembantu DPPKAD Kabupaten Karawang

Banyak :                      :     # ..................................................................................................... #

 

                                   

Yaitu untuk                  :  Kegiatan Alokasi Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2016 untuk   DesaKalibuaya Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang.

Setuju Dibayar : KEPALA DPPKAD KAB. KARAWANG Selaku PPKD ABDILAH MAWARDI NUR Pembina Utama Muda NIP. 1967042011986031002

LUNAS BAYAR BENDAHARA PENGELUARAN DODO ISKANDAR NIP. 19800725010011001

Karawang,         Juni  2016 1. ........................          (--------------)     Kepala Desa 2.  ..............................     (-------------)      Bendaharan Desa

                          

                

7. Format (ADD F7)

BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

                                                           Nomor :

Pada hari                                Tanggal                                                                Bulan                     Tahun Dua dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:	DODO ISKANDAR
NIP	:	19800725201
Jabatan	:	Bendahara Pengeluaran SKPKD pada Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Karawang

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1	Nama	:	....................................
	Jabatan	:	Kepala Desa .............. Kecamatan ..........................
	Alamat	:	Desa ............. Kecamatan ................
2	Nama	:	................................................
	NIP	:	Bendahara Desa ............ Kecamatan ...............
	Jabatan	:	Desa .............. Kecamatan .................

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

Dasar :

1.   Peraturan Bupati Karawang Nomor.........Tahun ............ tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Karawang tahun Anggaran 2016;

2.    Peraturan Bupati Karawang Nomor : 43 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Alokasi Dana Desa di Kabupaten Karawang;

3.     Keputusan Bupati Karawang Nomor : 147.25/Kep..........-Huk/2016 Taanggal ......................, tentang besaran Alokasi Dana Desa diKabupaten Karawang Tahun Anggaran 2016;

Atas dasar tersebut, dengan ini :

1.   PIHAK PERTAMA berdasarkan jabatan dan dasar tersebut diatas, telah menyerahkan uang sebesar        Rp. ....................,- (.............................................) Kepada  PIHAK KEDU , yang ditransfer ke Rekening atas nama Pemerintah Desa Kalibuaya, Kecamatan Telagasari  pada Bank Jabar Banten (BJB) Cabang Karawang Nomor Rekening .......................,untuk Kegiatan Alokasi Dana Desa Tahap I Tanhun Anggarana 2016

2.      PIHAK KEDUA Telah menerima uang sebesar Rp. ................,- (............................................ )  untuk kegiatan Alokasi Dana Desa Tahap I Tahun Anggarana 2016;

3.  PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan dan mempertanggungjawabkan uang tersebut sesuai dengan peruntukannya, dan dilaporkan kepada Bupati Karawang melalui Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Desa Kabupaten Karawang.

Demikian Berita Acara  Serah Terima Uang ini dibut untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima PIHAK KEDUA		Yang Menyerahkan PIHAK KESATU
Kepala Desa................. ....................................	Bendahara Desa .................. ..........................................	Bendahara Pengeluaran DODO ISKANDAR Nip. 198007252010011001

Mengetahui/menyetujui :

KEPALA DPPKAD KAB. KARAWANG

Selaku

PPKD

ABDILAH MAWARDI NUR

Pembina Utama Muda

NIP. 196704201986031002

8. Format (ADD F8)

       PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

          KECAMATAN TELAGASARI

                                KEPALA DESA KALIBUAYA

        Jln..Kalibuaya - Kecamatan Telagasari 41381

                            K A R A W A N G

 

PAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN  KEUANGAN ALOKASI DANA DESA (ADD)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama                          :  ...................................

Jabatan                       :  Kepala Desa ............... Kecamatan ................

Alamat                        :  Desa ............. Kecamatan ............... Kabupaten Karawang

Deng Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1.      Telah menerima uang Bantuan dari Bupati Karawang, melelaui Bendahara  Pengeluaran Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah (BP-SKPD)  Kabupaten Karawang sebesar Rp. ..............,- (............................................) atas nama Pemerintah Desa Kalibuaya yang disalurkan melalui rekening ...........................  untuk Kegiatan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun Anggaran 2016.

2.      Untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan bantuan keuangan serta sesuai Pasal 133 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,menyatakan:

a.   Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan belanja bantuan keuangan dari pemerintah Daerah Kabupaten Karawang.

b. Akan menggunakan/memanfaatkan bantuan keuangan tersebut sesuai dengan rencana penggunaan APBD.

c.  Bersedia diperiksa Oleh instansi pemeriksa, baik inspektorat Kabupaten Karawang,BPKP maupun Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI).

d.  Akan dilaporkan penggunaan bantuan keuangan yang telah kami terima kepada Bupati Karawang sesuai Peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Karawang, .........................2016 KEPALA DESA ................. KECAMATAN ..................... Materai 6000,- ..........................................

9. Format (ADD F9)

Fotokopi Rekening Desa

10. Format (ADD F 10)

Fotokopi KTP Bendahara Desa

11. Format (ADD F11)

Fotokopi KTP Kepala Desa

Sumber :siapaddkrw.web.id